申请人：________________(死者________________之妻)，__________，汉族，__________岁，________________人，住________________市________________区________________乡________________村，公民身份号________________，联系电话：_____ ______ ________________
被申请人：________________市交通支队________________大队
申请人不服被申请人______________________年________________月_____________________日 作出的________________公交认字【2012】第________________号《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定。
申请事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
市交通支队
申请人：_________________
__________年__________月_______________日
