委托人姓名：__________身份证号：__________家庭住址：__________
受委托人姓名：__________身份证号：__________家庭住址：__________
本人因__________原因，身份证无法亲自领取。本人特委托__________代为领取。受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。
委托人签字：__________
日期：__________
受托人签字：__________
日期：_________年_________月_________日
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